CODES – Consentimiento COVID-19

Nombre del Paciente

Tipo de Documento del Identidad
CCCEPARCTIASMSPE

Numero de Documento de Identidad

Nombre del Padre y/o Acudiente (si aplica)

Correo electrónico

RECOMENDACIONES

• Uso Obligatorio del Tapabocas
• Mantener Distanciamiento Social.
• No cepillarse los dientes dentro de nuestra instalación.
• Retirar todos los elementos metálicos como aretes, anillos, pulseras, relojes.
• No consumir ninguna clase de alimentos ni bebidas dentro de nuestras instalaciones.

Declaro estar debidamente informado sobre la pandemia del virus COVID-19 que actualmente se presenta y que he acudido en forma voluntaria para tratamiento odontológico de urgencia. He comprendido que, por las características de este virus, el cual tiene un periodo de incubación largo y a pesar del seguimiento riguroso de las normas de bioseguridad en el consultorio odontológico y la presencia de personas dentro y fuera del consultorio potencialmente contagiosas, existe un riesgo latente de contagio. Entiendo que los procedimientos en odontología pueden generar aerosoles que favorecen la diseminación de la enfermedad, de igual manera pueden permanecer en el aire por minutos e incluso horas aumentando la posibilidad de contagio. se me ha informado que mientras subsista la declaración de pandemia COVID 19 la consulta odontológica se limita al tratamiento del dolor, trauma, sangrado, infección o cualquier otra condición que interfiera significativamente mi función bucal y se obtendrá una solución parcial o total del motivo de la consulta.

MANIFIESTO:
Que en forma LIBRE Y VOLUNTARIA contesto el cuestionario que se plantea a continuación, siendo informado de la necesidad de dar respuesta precisa y veraz a cada uno de los interrogantes, por ser de vital importancia para definir el plan de manejo y las medidas a adoptar para la protección del paciente, el personal de la salud y la comunidad en general.

DURANTE LOS ULTIMOS 14 DIAS:
1. ¿Usted, alguien con quien convive o con quien ha sostenido contacto estrecho ha presentado fiebre de 38ºC o más?
SINO

2. ¿Usted, alguien con quien convive o con quien ha sostenido contacto estrecho ha presentado tos seca?
SINO

3. ¿Usted, alguien con quien convive o con quien ha sostenido contacto estrecho ha presentado dificultad respiratoria?
SINO

4. ¿Usted, alguien con quien convive o con quien ha sostenido contacto estrecho ha estado en contacto con alguien en quien se esté sospechando infección por COVID19 o haya sido diagnosticado con esta enfermedad?
SINO

5. ¿Usted, alguien con quien convive o con quien ha sostenido contacto estrecho ha estado fuera del país o en contacto con viajeros provenientes del exterior?
SINO

6. ¿Usted, alguien con quien convive o con quien ha sostenido contacto estrecho ha presentado síntomas tales como diarrea, dolor de garganta, dolores articulares, congestión nasal, reducción o pérdida del olfato o del gusto?
SINO

Me comprometo a seguir de manera estricta las instrucciones y recomendaciones que me han sido brindadas para prevenir el riesgo de contagio de la COVID-19, relacionadas, entre otras, con las medidas de distanciamiento social, lavado de manos y uso de equipos de protección personal que me fueron indicados por el personal de salud.
conozco mis derechos como paciente, de igual manera mis deberes en cuanto al cumplimiento de las citas, al seguimiento de las indicaciones dadas, al uso adecuado de los medicamentos. Conozco mi derecho a revocar el presente consentimiento cuando lo estime necesario. en tales condiciones.
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